未成年者の手術について｜目元・目の下のくま（クマ取り）・たるみ治療なら銀座みゆき通り美容外科 大阪院

親権者（保護者）同意書の記入例

手術や治療をお受けになられる方が未成年の場合は親権者や保護者の方の同意が必要となります。
下記の記入例を参考に同意書をご持参下さい。

同意書のダウンロード

同意書の雛形をご用意しておりますので、ご利用の方は下記の同意書（ＰＤＦ）のダウンロードをクリック頂き、ＰＤＦファイルを表示しプリントアウトして下さい。
※ＰＤＦファイルの表示にはAdobe Acrobat Readerが必要です。必要な方はGet ADOBE READERの画像からアドビ社のダウンロードページにお進み頂き、ダウンロードして下さい。

ご予約・ご相談・画像診断について

ご相談・ご予約それぞれに対応した専用メールフォームをご用意しております。

画像診断は、撮影した画像をお送りいただければ、治療方針や治療費用など事前にアドバイスさせて頂いております。

２４時間受付で、２４時間以内に返信メールをお送りさせて頂いております。
お気軽にご連絡・ご利用下さい。全て無料で対応しております。
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