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未成年者の治療について

手術や治療をお受けになられる方が未成年の場合は親権者や保護者の方の同意が必要となりますので、 未成年者であるご本人お一人様でご来院頂く場合は同意書をご持参いただく必要がございます。

下記の記入例を参考に、同様の内容をご自身で作成頂きご記入の上お持ちいただくか、下記の同意書ダウンロードよりPDFファイルを印刷・ご記入の上お持ちください。

親権者や保護者の方とご来院いただく場合は、クリニックに同様の同意書（未成年者治療の同意書）がございますので、来院当日にクリニックでもご記入いただけます。

親権者（保護者）同意書の記入例

同意書のダウンロード

同意書の雛形をご用意しております。ご利用の方は下記「同意書（ＰＤＦ）のダウンロード」画像から、ファイルを表示いただき、プリントアウトしてご使用下さい。

※ＰＤＦファイルの表示にはAdobe Acrobat Readerが必要な場合があります。必要な方は下記「Get ADOBE READER」の画像からアドビ社のダウンロードページにお進み頂き、ダウンロードして下さい。