診察・カウンセリングのご予約｜目元・目の下のくま（クマ取り）・たるみ治療なら銀座みゆき通り美容外科 大阪院

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必須症状:

※１つ以上チェックして下さい。（複数選択可）

目の下のクマ
目の下のタルミ
目の下の膨らみ
目の下の色（赤・茶）
涙袋の形成
その他

※他にご相談されたい症状などがございましたらご入力ください。

必須ご希望の治療:

※１つ以上チェックして下さい。（複数選択可）

脱脂コンデンスリポ
脱脂リポ
経結膜脱脂
マイクロコンデンスリッチ脂肪注入
W-PRP脂肪注入
涙袋形成
みゆき若返りセット
目の下まるデコセット
目の下オーバルセット
その他

※他にご要望の治療方法がありましたらご入力ください。

ご予約の希望日時

必須第１希望:

ご予約日を選択してください ▽--時 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00～

第２希望:

ご予約日を選択してください ▽--時 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00～

第３希望:

ご予約日を選択してください ▽--時 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00～

必須ご予約の種類:

※ご予約当日にご希望されるご予約の種類をお選びください。

相談のみ 相談の後、当日治療まで

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●ご予約当日に治療までご希望の方は、お支払いの方法についてお教え下さい。

1. 現金もしくはクレジットカード
2. 医療信販・分割を希望
3. 医療信販・分割を検討

必須過去の治療履歴:

●過去に目の下へ薬品等の注入を受けられたことがありますか？

ない ある

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「ある」とお答えになられた方は、その時期と注入された素材の種類や名称をお教え下さい※分かる範囲で結構です。

●どのくらい前ですか？（例 ６か月前）

●注入した素材、薬品名は？

必須来院履歴:

なし あり